◆新型コロナ オミクロン株対応ワクチン接種同意書◆
2023/05/08
<接種の目的>
新型コロナウイルスワクチンは、新型コロナウイルス感染症の重症化を予防する目的で接種します。
<ワクチンの種類>
今回使用するワクチンは、下記のいずれかです。
・ファイザー社のオミクロン株対応2価ワクチン
・モデルナ社のオミクロン株対応2価ワクチン
<ワクチンの効果>
新型コロナワクチンについては、新型コロナウイルス感染症の重症化予防効果があるとされています。
<ワクチンによる健康被害>
2023年4月20日に開催された
厚生労働省の
疾病・障害認定審査会感染症・予防接種審査分科会新型コロナウイルス感染症予防接種健康被害審査第二部会
では、192件の健康被害が認定されました。
疾病・障害名については、以下のものが挙げられています。
嘔気、嘔吐、頭痛、胸痛、発熱、発疹、悪寒、嗄声、下痢、脱水、頻脈、動悸、咳嗽、冷汗、中毒疹、脳梗塞、めまい、蕁麻疹、嘔吐症、紅皮症、倦怠感、肝障害、しびれ、胃腸炎、嘔吐症、拘縮肩、左肩痛、関節通、筋肉痛、高血圧、呼吸苦、脱水症、咽頭痛、全身脱力、下肢浮腫、体動困難、脳血栓症、ふらつき、帯状疱疹、被殻出血、心窩部痛、食欲低下、食欲不振、めまい症、意識消失、意識障害、けいれん、肋骨骨折、構音障害、左上肢痛、左上腕痛、後頭部痛、多形紅斑、全身紅斑、頚部筋炎、悪寒戦慄、呼吸不全、胸部腫瘤、リンパ節炎、急性心膜炎、急性心不全、急性肝障害、急性胃腸炎、下肢しびれ、結節性痒疹、狭心症疑い、全身中毒疹、肝機能障害、心肺蘇生後、心不全増悪、薬剤性肺炎、左被殻出血、左上腕部痛、左三角筋炎、右視床出血、筋硬直発作、一過性脱力、横紋筋融解症、急性心筋梗塞、劇症型心筋炎、左上肢筋肉痛、左上腕筋痛症、左肩関節拘縮、蕁麻疹の悪化、右三角筋萎縮、末梢神経障害、高血圧緊急症、過換気症候群、右突発性難聴、左突発性難聴、高血圧緊急症、重症喘息発作、ハント症候群、めまい症の悪化、冠攣縮性狭心症、左肩関節周囲炎、多形滲出性紅斑、左橈骨神経障害、強直性けいれん、急性心筋炎疑い、急性心膜心筋炎、神経障害性疼痛、気管支喘息発作、深部静脈血栓症、一過性意識消失、一過性意識障害、ミオクローヌス、右顔面神経麻痺、左尺骨神経麻痺、左眼瞼帯状疱疹、一過性脳虚血発作、右上腕二頭筋萎縮、左手正中神経障害、アナフィラキシー、低ナトリウム血症、帯状疱疹後神経痛、ネフローゼ症候群、薬剤性間質性肺炎、自家感作性皮膚炎、神経障害性神経痛、左手足のしびれ感、sweet症候群、左三角筋周囲疼痛、左上肢浮腫・疼痛、末梢神経障害性疼痛、アレルギー性皮膚炎、左上肢末梢神経障害、急性アレルギー反応、急性心膜心筋炎疑い、左橈骨神経高位麻痺、急性散在性脳脊髄炎、免疫性血小板減少症、左上肢深部静脈血栓症、間質性肺炎の急性増悪、ギラン・バレー症候群、左末梢性顔面神経麻痺、左腕神経叢内側枝障害、可逆性脳血管攣縮症候群、急性汎発性発疹性膿疱症、Vogt-小柳-原田病、アナフィラキシー様症状、免疫性血小板減少性紫斑病、慢性炎症性脱髄性多発神経炎。
<ワクチン接種後の死亡>
ほとんどの事例でワクチン接種との因果関係は評価不能とはされていますが、接種後に死亡された方が、国に報告されているだけでも2058名おられます。(第93回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会, 2023/4/28)
<3回目以降ではコロナワクチンの接種回数と超過死亡の間に強い関連が疑われます。>
高齢化に伴うと考えられる死者数の増加は2020年以前では1年あたり約2万人、1か月あたりだと約1700人でした。
2022年3月が第3回のワクチン接種のピークでしたが、2022年2月には前年同月と比較した死亡増加は約2万人となっています。通常は1700人程度ですから、この月については通常の10倍以上のスピードで死者が増えたことになります。
2022年8月がピークだった第4回接種、2022年12月がピークだった第5回接種の際にも月間死者数の増加が顕著でした。
2021年12月以降(第3回以降)のワクチン接種においては、ワクチンの接種回数が増えたら、月間死者数が増え、ワクチン接種が減ったら、月間死者数は減るという傾向が見てとれます。
ワクチン接種が増えたら、亡くなる方が増えることの原因は、今のところ明らかではありません。でもこのような現実があるということには注意しておいた方がいいでしょう。
<インフルエンザワクチンと新型コロナワクチンの危険性の比較>
毎年、冬になるとインフルエンザワクチンの接種があります。
2012年から2021年までの10年間で、インフルエンザワクチンは合計 534,244,636 回接種され、この期間における接種後の死亡事例は合計58件報告されています。接種1億回あたりの死亡頻度は 10.9件 ということになります。
それに対して、新型コロナワクチンは2021年2月から2023年4月までの間に、合計 383,854,750 回接種されました。この期間に、ワクチン接種後の死亡事例として国に報告が上がっているのは合計 2058件です。接種1億回あたりの死亡頻度は 536件 となります。インフルエンザワクチンと比較すると50倍以上の死者数となります。新型コロナワクチン接種と死亡との間の因果関係については、ほとんどの事例で評価不能とされていますが、接種後の健康被害の異常な多さや、接種後、早期ほど亡くなる方が多いという事実から考えても、何らかの因果関係があると考えるのが自然でしょう。
新型コロナワクチンは、インフルエンザワクチンと比較して50倍以上危険なワクチンと言えます。
<ワクチン接種を受けるかどうかは自由です。>
接種は強制ではなく、あくまでご本人、ご家族の自由な意思に基づくものです。
接種を受ける方の同意なく、接種が行われることはありません。
この同意書をよく読んで、それでも接種をご希望になる場合には、以下にご記入、ご署名ください。
<副反応が起こった場合は>
副反応発症に対し治療が必要な場合は、健康保険は使用できますが、自己
負担分はお支払いいただく必要があります。
ただし、重篤な健康被害に対しては、予防接種法に基づく健康被害救済を受けることができる可能性があります。
新型コロナウイルスワクチンの効果と副反応、死亡の可能性を理解した上で接種に同意します。
西暦・令和 年 月 日
《接種をうける方》
被接種者氏名
生年月日 年 月 日
《代諾者》
代諾者氏名
(本人との関係 )
代諾者連絡先電話番号 - -